در ابتدای درمان بهتر است درمانگر روند ارزیابی درمانجو در روان درمانی تحلیلی را پیش ببرد؛ زیرا ارزیابی به ما کمک می کند تا بفهمیم افراد چرا و چطور دچار مشکلاتی شده‌اند که آنها را به جلسه درمان کشانده است. بعد از توصیف مشکل فرد و گرفتن تاریخچه‌ی رشدی بررسی می‌کنیم چگونه تاریخچه‌ی فرد منجر به بروز مشکلاتی در کارکردهای فعلی او شده‌است.

ارزیابی درمانجو در روان درمانی تحلیلی

لازم است درمانگر ارتباط امنی را با مراجع برقرار کند، و به او این اطمینان را بدهد که گفته‌هایش محرمانه خواهد ماند، تا او به راحتی بتواند صحبت کند؛ یعنی درمانگر بدون قضاوت به گفته های درمانجو گوش کند و با او همدلی کند تا درمانجو احساس کند درک شده است.

درمانگر باید به نکات ریزی از جمله دما و نور مناسب، ساکت بودن اتاق، صندلی راحت و در دسترس بودن دستمال کاغذی و سطل زباله توجه داشته باشد. نباید از تصاویر و وسایل شخصی که به نوعی درمانگرو سلایقش را افشا می‌کند در اتاق درمان استفاده کند. این محیط سنگ بنای اتحاد درمانی میان درمانجو و درمانگر است، پس بسیار با اهمیت است.

چگونه در جلسات ابتدایی دریابیم مشکل اصلی درمانجو چیست؟

مهم است بدانیم درمانجو با چه سمپتوم‌هایی به جلسه‌ی درمان آمده است و چه انتظاری از ما دارد. برای کشف شکایت اصلی درمانجو لازم است از سوالاتی استفاده کنیم که نیاز به پاسخ طولانی تری دارد، نه اینکه با بله و خیر جواب داده شود. به اصطلاح باید از سوالات باز پاسخ استفاده کرد. همچنین توجه به گفته‌های درمانجو او را ترغیب به صحبت می کند.

همان طور که می‌دانیم روایت‌ها در درمان تحلیلی بسیار مهم هستند، پس به اولین روایت درمانجو مبنی بر اینکه چرا پیش ما آمده با دقت گوش دهیم و در جریان توضیحات درمانجو به اضطراب و عکس العمل آنها توجه می‌کنیم، زیرا اطلاعات مهمی در خصوص شخصیت درمانجو و دریچه‌ی نگاه او به ما می‌دهد.

ما باید شکایت درمانجو را طبق راهنمای تشخیصی اختلالات روانی (DSM) بررسی کنیم، به بررسی حوزه‌های کارکردی و رشدی فرد بپردازیم، یعنی نقاط قوت و ضغف او را بشناسیم. به طور خاص از سوابق بیماری فرد، مصرف دارو و سوء مصرف مواد سوالاتی بپرسیم. البته می‌دانیم شناخت فرد با جزئیات برای جلسات ابتدایی امکان پذیر نیست اما می‌توانیم یک شمای کلی در مورد توانایی‌ها و ضعف‌های شخص داشته باشیم تا بتوانیم درمان مناسبی را تجویز کنیم.

علاوه بر مشکلات درونی درمانجو باید از روابط اجتماعی و دنیای بیرونی درمانجو نیز اطلاعاتی کسب کنیم. در مورد تاریخچه‌ی بیماری حال حاضر، بیماری‌های گذشته و تاریخچه‌ی رشدی و فردی او نیز سوالاتی بپرسید.

باید به بررسی حوزه کارکردهای خود (ego) درمانجو نیز پرداخت. یعنی بدانیم درمانجو توان برقراری رابطه با درمانگر را دارد، تاب احساسات قوی از جمله اضطراب و خشم را دارد؟ می‌تواند لذت را به تاخیر بیاندازد؟ می‌تواند از دنیایی بیرون به رفتار خود نگاهی انتقادی و تعمقی داشته باشد؟ باید بررسی شود که درمانجو برای عنصر ناخودآگاه در ذهنش ارزشی قائل است یا خیر؟ باید ببینیم درمانجو هم مانند ما معتقد است که درمان تحلیلی می تواند برای او کمک کننده باشد یا خیر؟ اگر درمانجو این اعتقاد را نداشته باشد، درمان تحلیلی نمی‌تواند برای اون مؤثر باشد.

باید توجه داشته باشید در مورد اتفاقات و تروماهای درمانجو در مرحله ارزیابی عمیق نشویم. زیرا در این مرحله نمی توانیم مداخله‌ی موثری انجام دهیم، زیرا رابطه و اتحاد درمانی شکل نگرفته است، مداخله نمی تواند کمک کننده و درمانی باشد.

در مرحله ارزیابی درمانجو در روان درمانی تحلیلی چه مسائلی را بررسی می کنیم؟

ما باید کارکرد های بیمار راشناسایی کنیم تا طبق آن تشخیص دهیم درمان آشکار کننده یا درمان مبتنی بر حمایت برای او مفید است. در واقع افراد اگر در حوزه‌های مختلف کارکرد ضعیف‌تری را داشته باشند نیازمند درمان حمایتی هستند چون درمان مبتنی بر آشکارسازی ناخوآگاه نیاز به توانایی در کاردکردها و تحمل اضطراب ناشی از آشکارسازی را دارد.

درمانگر به دنبال این است که بداند درمانجو در شرایط های بحرانی که احساسات قوی (اضطراب و خشم) را تجربه می‌کند، چه رفتارهایی از خود نشان می‌دهد و از چه دفاع‌هایی استفاده می‌کند. بر اساس تقسیم بندی ذهن توسط فروید به سه قسمت اید، ایگو و سوپر ایگو این کارکردها در بخش ایگو قرار می‌گیرد، پس درمانگر به دنبال بررسی کارکردهای ایگو است.

طبق آنچه دبورا کابانیس می‌گوید کارکردهای پنج حوزه زیر را در مورد درمانجو با دقت بررسی می‌کنیم:

خویشتن (self)

اینکه فرد خود را چگونه می‌بیند و توصیف می‌کند بسیار مهم است. در واقع این همان هویتی است که در پایان دوره‌ی نوجوانی شکل می‌گیرد. بهتر است بدانیم درمانجو چه ویژگی مثبت و منفی را برای خودش در نظر می‌گیرد. باید بررسی شود که درمانجو مطابق با توانایی‌هایش تصمیم می‌گیرد و اقدام می‌کند یا توان خود را کمتر و یا بیشتر از تصمیم هایش می‌داند. در این مرحله ما درک درمانجو از خودش و عزت نفسش را بررسی می‌کنیم.

روابط (other)

در این مرحله نحوه‌ی ارتباط فرد با دیگران از جمله افراد مهم زندگی‌اش را بررسی می‌کنیم. یعنی او افراد را چطور می‌بیند. آیا توانایی همدلی کردن با آن‌ها را دارد یعنی می‌تواند خود را جای آنها قرار دهد و آیا می تواند از نگاه دیگران به اتفاقات نگاه کند و مانند آن‌ها فکر کند یا خیر؟ (منتالیزیشن)

سازگاری (adaptation)

افراد برای اینکه بتوانند با محیط و شرایط بحرانی سازگار شوند از دفاع‌های متفاوتی استفاده می کنند. افراد با توانایی کارکردی بالاتر از سازگارترین دفاع‌ها کمک می‌گیرند، افراد با کارکرد کمی ضعیف‌تر از دفاع‌های سازگارتر، و افراد با کارکرد بسیار ضعیف از دفاع‌های کمتر سازگار استفاده می‌کنند. پس نحوه‌ی برخورد فرد درمانجو با شرایط بحرانی و استفاده از دفاع‌ها به ما نشان می‌دهد که در چه سطحی از کارکرد قرار دارد. یعنی در چه سطحی از سلامت روان قرار می‌گیرد. در واقع آنچه در این مرحله بررسی می‌شود این است که وقتی فرد دچار هیجانات مختلف می شود، آیا می تواند احساسات و هیجاناتش را تجربه کند، به آنها معنا دهد و در سطح رفتار آن‌ها را نظم دهد.

شناخت (cognition)

در این مرحله ما هوش، حافظه و توانایی کلامی درمانجو را می‌سنجیم. می‌خواهیم بدانیم چقدر می‌تواند نسبت به تجربیاتش عمیق شود و درک سالمی داشته باشد. در واقع قضاوت او چقدر بر مبنای واقعیت است؟ آیا توانایی کنترل تکانه‌‍ها را دارد؟ یعنی می‌تواند لذت را به تاخیر بیاندارد. آیا فرد توانایی این را دارد که خوب را از بد تمییز دهد. در این مرحله می‌توانیم بسنجیم که فرد چقدر به قوانین پایبند است؟

توانایی کار و بازی (work & play)

فروید می‌گوید: سلامت ذهن به توانایی (عشق و کار) بستگی دارد. البته بسیاری از نظریه پردازان معتقد هستند بازی نیز می‌تواند به این دو مورد اضافه شود. در واقع افرادی که علاوه بر کار، زمانی را به تفریحات خود اختصاص می‌دهند از سلامت روانی بیشتری برخوردار هستند. باید در جلسات ارزیابی در این خصوص، از درمانجو سوال بپرسیم که زمان‌های بیکاری خود را چگونه سپری می‌کند؟ با چه فعالیت‌هایی در وقت آزاد خود احساس لذت و خوشی می‌کند؟

درمانگر چگونه تاریخچه‌ی رشدی مراجع را باز بینی می‌کند؟

هنوز هم بین محققان حوزه روانشناسی اختلاف نظرهایی وجود دارد که ژنتیک اثر بیشتری بر شخصیت فرد دارد یا محیط. در واقع هر دوی آنها منجر به تشکیل شخصیت فرد می‌شوند. پس در بخش ارزیابی درمانگر موظف است هم عوامل ژنتیکی فرد و هم مراحل رشدی درمانجو را بررسی کند. منظور از عوامل محیطی اتفاقات و تروماهای فرد در مرحله به مرحله رشد اوست.

ارزیابی دوران کودکی از این جهت با اهمیت هستند که در بزرگسالی فرد بسیار تاثیر گذارند؛ تجارب آسیب‌زای سال‌های اولیه‌ی زندگی کودک مثل: سوء استفاده جسمی-جنسی و نادیده انگاری افراد را نسبت به اختلالات بزرگسالی مانند؛ افسردگی، اضطراب، سوءمصرف مواد، اختلالت خوردن و اختلال شخصیت مرزی آسیب پذیر می‌کند.

تقدم و تاخیر اتفاقات در بررسی تاریخچه‌ی رشدی بسیار مهم است. موفقیت، فقدان‌ها، بیماری‌ها و روابط بعدی پیوسته بر نحوه‌ی فکر، احساس و رفتار ما اثر می‌گذارد.

در تاریخچه این موارد باید اطلاعات اساسی در مورد مواجهه های پیش از تولد، رویدادهای مهم در فرایند رشد، رابطه با مراقبین اولیه، آسیب‌های اساسی الگوهای روابط بعدی در زندگی و شرح حال شغلی و تحصیلی بیمار بررسی شود.

هدف از ارزیابی چیست؟

ارزیابی به تمام درمانگران به خصوص درمانگران تازه کار این امکان را می دهد تا بتوانند با کسب اطلاعات اولیه و البته بسیار مهم در مورد درمانجو و مشکلش، تصمیم بگیرند که آیا می توانند با او وارد درمان شوند یا اینکه او را به درمانگر دیگری ارجاع دهند.

در واقع ارزیابی به ما کمک می‌کند تا بفهمیم افراد چرا و چطور دچار مشکلاتی شده‌اند که آن‌ها را به جلسه درمان کشانده است. ارزیابی کمک می‌کند بدانیم اگر درمانجو نیاز به دارو دارد از روانپزشک کمک بگیریم، چون در بسیاری از موارد دارو تسهیل کننده روان درمانی است. ما برای همکاری و جلب نظر درمانجو می‌توانیم به او بگوییم که چند جلسه ابتدایی برای ارزیابی است تا ما بتوانیم درمانی را که بیشترین کمک را به شما می‌کند، پیدا کنیم. تحقیقات نشان داده‌اند که مطرح کردن این مسئله با درمانجو، اعتماد او را نسبت به ما و دانشمان در این حوزه جلب می‌کند.

لازم است در جریان ارزیابی تاریخچه رشدی درمانجو را مرور کنیم. باید بدانیم در دوران کودکی تا حال رابطه‌ی او با اعضای خانواده‌اش چطور بوده و چه اتفاقات و حوادث ناگواری برای او رخ داده است. بدانیم آیا ترومایی را تجربه کرده یا نه. همچنین مشکلات عاطفی یا ذهنی در هر مرحله رشدی داشته است یا خیر.

گرفتن تاریخچه بسیار مهم و البته حساس است. مهم است چون اطلاعات ارزنده‌ای در اختیار ما می‌گذارد، حساس است به این معنی که گاها درمانجوها تروماهای بسیار سختی را سپری کرده‌اند و ممکن است در جلسات ابتدایی نتوانند آن را بیان کنند و یا بیان آن باعث شود سختی و اضطراب زیادی را تجربه کنند.

روان درمانی تحلیلی (psychodynamic psychoterapy) برای چه افرادی مفید است؟

بخش عمده ای از زندگی ذهنی انسان، ناخوآگاه است و الگوهای مشکل ساز در زندگی مراجع احتمالا از عواملی ناشی می‌شوند که مراجع به طور خودآگاه از آن اطلاع کاملی ندارد؛ پس درمان تحلیلی زمانی برای درمانجو گزینه‌ی مناسبی است که او برای ذهن ساحتی خودآگاه و ناخودآگاه در نظر بگیرد.

درمان تحلیلی (روانکاوی) زمان بر است، چرا که درک پیچیدگی‌های انسان کار آسانی نیست.

در ضمن مراجع با الگوهای خاصی از رابطه‌مندی ناسازگار به جلسات می‌آید، الگوهایی که او را در زندگی گرفتار کرده و مرتبا اتفاق می‌افتند. طی فرآیند درمان، شبکه‌های عصبی قدیمی که با بازنمایی‌های ناسازگارانه‌ای از «خود» و ابژه مرتبط‌اند، به تدریج ضعیف می‌شوند و در همان حال شبکه‌های عصبی جدیدی که شامل شکل جدیدی از رابطه‌مندی است، تقویت می‌شود.

شبکه‌های عصبی بازنماینده روابط ابژه نیز طی سالها زمان شکل گرفته‌اند. بنابراین ایجاد تغییرات پایدار طی گذر زمان و در رابطه اتفاق می‌افتد.

 درمان تحلیلی برای افرادی که می‌خواهند به سرعت و در کمترین زمان به نتیجه برسند و هم چنین برای کسانی که به دنبال گرفتن راهکار از درمانگر هستند، مناسب نیست.

در واقع این درمان برای افرادی که به دنبال حل ریشه ای مسائلشان هستند، بهترین گزینه است.

سخن پایانی

در نتیجه افرادی که در حوزه های مختلف کارکردی عملکرد بهتری دارند، در جلسات درمان همراهی و ظرفیت بیشتری در برابر اضطراب‌ها و آشکار سازی ناهشیار نشان می‌دهند، اما افراد با کارکردهای ضعیف تر، نیازمند حمایت و همدلی بیشتری هستند؛ البته به این معنا نیست که افراد با کارکرد قوی تر نیازمند حمایت و همدلی نیستند، بلکه حمایت از نقاط قوت درمانجو با کارکرد ضعیف کمک می کند کم کم ایگوی او برای عمیق شدن در مسائل و آشکارسازی ناهشیار آماده شود.

ما باید ذهنیت روانشناختی و انگیزه فرد را بشناسیم. یعنی درمانجو چقدر به ساحت ناخودآگاه معتقد است و آیا تمایل دارد به بررسی ناخوآگاه بپردازد. آیا او احساس مثبتی به این نوع درمان دارد یا خیر؟ حتی اگر تشخیص ما این باشد که درمان تحلیلی بهترین گزینه برای درمانجو است، اما خود او این اعتقاد را نداشته باشد، عملا درمان نمی تواند خیلی اثر بخش و مفید باشد.

یادداشت سردبیر: همانطور که در این یادداشت خواندید، برای روان درمانی تحلیلی لازم است ابتدا درمانجو ارزیابی شود و در صورت صلاح دید درمانگر، روند درمان [طبق یادداشتی که درباره شروع روان درمانی تحلیلی در مجله تجربه زندگی منتشر شده است] شروع شده و پیش برود. اگر روانشناس هستید و مایلید به عنوان روان درمانگر با رویکر روانکاوانه درمان را شروع کنید، پیشنهاد می‌کنم به صفحه اپلای مدرسه تجربه زندگی سر بزنید.

منبع1: کتاب رواندرمانی تحلیلی راهنمای بالینی (psychodynamic psychotherapy a clinical manual)

منبع2: صورت‌بندی روانپویشی (psychodynamic formulation)

هر دو نوشته‌ی: دکتر دبورا کابانیس و همکاران