اولین مصاحبه در روانکاوی مدرن 

تماس و مصاحبه‌ی اولیه بین بیمار و تحلیلگر در روانکاوی مدرن از جهات بسیاری با تماس و مصاحبه‌ی اولیه در روانکاوی کلاسیک متفاوت است.البته که برخی شباهت‌ها نیز وجود دارند؛ این لحظه‌ی آغازین، نقشی حیاتی در تعیین مسیر کل رابطه‌ی درمانی دارد، به‌ویژه در رویکرد مدرن که با طیف وسیع‌تری از اختلالات سروکار دارد.

 در بحث پیش رو، این تفاوت‌ها و شباهت‌ها در تئوری (نظر) و عمل (عملیات بالینی) نشان‌داده خواهند شد و خلاصه‌ای از یک مصاحبه‌ی اولیه روانکاوی مدرن به عنوان نمونه ارائه خواهد گردید.

نخستین قوانینی که فروید (1912، 1913) برای تحلیلگران شاغل تدوین کرد، او بر این باور بود که پذیرش درمان اسکیزوفرنی یا اختلالات نارسیسیتیک یک خطای فاحش در قضاوت(بالینی) بوده است. او بر این عقیده بود تحلیلگری که درمان چنین مواردی را بر عهده می‌گیرد «مرتکب یک خطای عملی شده است؛ او مسئول اتلاف هزینه بوده و روش درمانی خود را بی‌اعتبار کرده است. او نمی‌تواند به قول خود مبنی بر درمان عمل کند.» با این حال، دیدگاه‌هایی که کم‌تر بدبینانه هستند به امکان درمان روان‌کاوانه‌ی اختلالات شدید روانی در حال شکل‌گیری است (Searles, 1965; Arieti, 1974).

باآن که تعریف روانکاوی به عنوان «هر نوع شیوه‌ی تحلیلی که انتقال و مقاومت را به عنوان نقطه آغاز کار خود در نظر می‌گیرد» همچنان بدون تغییر باقی مانده است، قوانین و توصیه‌های روانکاوی کلاسیک، آنطور که از مقالات اولیه فروید استنباط می‌شود ، در چندین مورد مهم با روانکاوی مدرن امروزی متفاوت است.

در ادامه برخی از ایده‌هایی که فروید در نوشته‌های اولیه‌ی خود تشریح کرده، آمده است:

1. «فقط بیماران مناسب را انتخاب کنید.» (این توصیه، علاوه بر موارد ذکر شده قبلی، بیمارانی را که با روش‌های دیگر درمان شده‌اند، خویشاوندان، و کسانی که تحلیل‌گر پیشاپیش با آن‌ها درباره‌ی درمان گفت‌وگو کرده است.)
2. «به بازگشت بیماری که درمان را رها می‌کند، اعتماد نکنید و انتظار آن را نداشته باشید»
3. «درمان دوستان و بستگان، به بهای از دست رفتن دوستی تمام می‌شود.»
4. «به بیمار هشدار دهید که برداشت مثبت نخستینش از تحلیل‌گر، به‌زودی در هم خواهد شکست.»
5. «به او بگویید که نگرش‌هایش، همان علائم او هستند.»
6. «به طور سختگیرانه بر اصل تعیین و رزرو ساعت مشخص برای جلسات پایبند باشید.»
7. «بیماران را شش بار در هفته ببینید.»
8. « وظیفه‌ی تحلیل‌گر است که بیمار را از دشواری‌ها و فداکاری‌های موجود در فرایند درمان آگاه کند.»
9. «تحلیل‌گر باید به‌صراحت، بهای زمانی را که صرف می‌کند اعلام نماید.»
10. «هیچ درمان رایگانی ارائه ندهید – هیچ استثنایی قائل نشوید.»
11. «به‌طور قاطع بر الزام استفاده از کاناپه پایبند باشید.»
12. «{بیمار باید} هر آنچه به ذهنش می‌رسد را بگوید. هرگز سانسوری نکند.»
13. «به بیمار یادآوری کنید که قول داده است کاملاً صادق باشد.»
14. «اجازه‌ی تخطی از هیچ قانونی را ندهید.»
15. «از تفسیرهایی استفاده کنید که در زمان مناسب بیان شوند؛ تفسیر به‌موقع، ابزار اصلی برای حل مقاومت‌هاست.»

اگرچه ایده‌های بیان شده  بالا برای بسیاری از روانکاوان بعدی تبدیل به «قوانین» شد، اما توسعه از روانکاوی ارتدوکس به کلاسیک و سپس مدرن، توسط خود فروید پیش‌بینی شده بود. این قوانین اولیه، که تا حدی بازتاب‌دهنده‌ی هنجارهای اجتماعی آن زمان و مرحله‌ی نوپای این رشته بودند، اغلب بیشتر بر محافظت از تحلیلگر و اعتبار روش درمانی متمرکز بودند تا سازگاری انعطاف‌پذیر با نیازهای منحصر به فرد بیمار. به خوبی مستند شده است که فروید تا زمان مرگش دائماً در حال شکستن، اصلاح و تغییر دیدگاه‌های نظری خود بود. با این حال، جالب است که از منظر تاریخی، اولین قوانین مربوط به شروع درمان با بیماران «مناسب» را با دیدگاه‌های کنونی روانکاوی مدرن مقایسه کنیم.

فروید (1913) اظهار داشت که او «در حال جمع‌آوری برخی قوانین برای شروع درمان، جهت استفاده تحلیلگران شاغل بود.» او در ادامه بیان می‌کند که آن‌ها را به عنوان «توصیه‌هایی» مطرح می‌کند، بدون اینکه ادعای پذیرش بی قید و شرط آن‌ها را داشته باشد.

تنوع چشمگیرِ صورت‌بندی‌های ذهنی، انعطاف‌پذیری ذاتیِ همه‌ی فرایندهای روانی، و انبوهِ عواملِ تعیین‌کننده‌ی درگیر، امکانِ تدوینِ یک شیوه‌ی فنیِ ثابت و قالبی را ناممکن می‌سازد.

به همین سبب است که رویکردی که در شرایط معمول، مشروع و کارآمد تلقی می‌شود، ممکن است گاه بی‌اثر از کار درآید؛ در حالی‌که روشی که در نگاه رایج نادرست به‌نظر می‌رسد، گاه می‌تواند به نتیجه‌ی مطلوب بینجامد.

در ادامه، موارد زیر نماینده‌ی قوانین و توصیه‌های تحلیلگر مدرن هستند (Spotnitz, 1969):

1. هر بیماری با وضعیت روانشناختی قابل برگشت، حداقل از نظر تئوری، قابل درمان در نظر گرفته می‌شود.
2. از بیمار بپرسید چه زمانی دوست دارد بیاید. اگر زمانی که بیمار می‌خواهد در دسترس است، باید به او داده شود. اگر بیمار چندین زمان جایگزین را رد کند، ممکن است نسبت به درمان احساس دوگانگی داشته باشد و می‌توان از او خواست که دوباره تماس بگیرد.
3. آیا بیمار می‌داند دفتر تحلیلگر کجاست؟ از او بخواهید زمان و آدرس را تکرار کند. از بیمار بخواهید اگر بعداً مردد شد، دوباره تماس بگیرد.
4. هنگامی که بیمار در دفتر حضور یافت، ممکن است سوالات زیر از او پرسیده شود: چگونه به تحلیلگر رسیده است؟ برای چه مشکلی کمک می‌خواهد؟ چند وقت یکبار می‌خواهد بیاید؟ چقدر می‌خواهد بپردازد؟ چه زمانی دوست دارد شروع کند؟ 
5. اطلاعات مربوط به مدت زمان احتمالی، مشکلات عاطفی یا نتایج مورد انتظار درمان را داوطلبانه ارائه ندهید. قول نتیجه‌ی موفقیت‌آمیز ندهید.
6. اطلاعات مربوط به اعتبارنامه‌ّهای خود را داوطلبانه ارائه ندهید.
7. از بیمار نخواهید که تداعی آزاد  کند، بلکه بخواهید هر چه می‌خواهد بگوید. هیچ اشاره‌ای به صداقت نمی‌شود. 
8. اگر بیمار مایل است از کاناپه استفاده کنید. در غیر این صورت، برای درک و حل مقاومت او نسبت به کاناپه تلاش کنید تا بتوان به او کمک کرد از آن استفاده کند.
9. فقط از آن دسته مداخلاتی استفاده کنید که برای کمک به ماندن بیمار در درمان طراحی شده‌اند. 

 

اگرچه فروید در مورد شروع درمان بحث کرد، اما هیچ اشاره‌ای به نحوه اولین تماس عاطفی  با بیمار نکرد. امروزه ما آگاهیم که پاسخ تحلیلگر به اولین تماس بیمار، در تعیین اینکه آیا می‌توان به قرارداد درمانی دست یافت، ضروری است. شیوه‌ای که بیمار با تحلیلگر تماس می‌گیرد، یعنی کارکرد تماس، راهنمایی است برای درک اینکه بیمار به چه چیزی نیاز دارد. 

این به تحلیلگر کمک می‌کند تا مشخص کند چه سوالاتی را می‌تواند با علاقه واقعی بپرسد.سوالات اُبژه-محور ، یعنی سوالاتی که از افکار و احساسات مربوط به خود اجتناب می‌کنند، زمانی که به نظر می‌رسد بیمار دارای ایگوی شکننده است، پاسخ ترجیحی هستند. این سوالات با تمرکز بر واقعیت عینی و سوالات ایگو-محور، یعنی سوالات مربوط به افکار، احساسات و آرزوهای بیمار، اغلب برای او مزاحم هستند و به عنوان حمله تجربه می‌شوند. چنین سوالات مستقیمی (مانند «درباره آن چه احساسی دارید؟») می‌توانند برای بیماری که در حالت سردرگمی یا دفاعی است، مانند یک بازجویی یا تقاضایی غیرممکن برای خود-اندیشی احساس شوند. سوالات اُبژه-محور با ارجاع به تحلیلگر و دنیای بیرونی، از ارتباط با ایگوی بیمار اجتناب می‌کنند.

در مصاحبه‌ی نمونه‌ای که بعداً در این مقاله ارائه می‌شود، بیمار هیچ تماس عاطفی با تحلیلگر برقرار نمی‌کند. از این رو، تحلیلگر ممکن است یک وضعیت نارسیستیک را پیدا کند. در چنین شرایطی، تحلیلگر با پرسیدن چند سوال اُبژه-محور، به بیمار آموزش می‌دهد که ارتباط برقرار کند. این «آموزش» به معنای تدریس مستقیم نیست، بلکه یک فرآیند الگوسازی و هدایت است که به آرامی به بیمار نشان می‌دهد چگونه می‌تواند در فضایی امن و غیرتهدیدآمیز ارتباط برقرار کند. این رویکرد به ویژه برای بیمارانی که فروید آن‌ها را غیرقابل درمان می‌دانست – یعنی کسانی که از اختلالات شدید نارسیستیک رنج می‌برند – مناسب است، زیرا مستقیماً آسیب‌پذیری مرکزی ایگو در این اختلالات را هدف قرار می‌دهد.

اولین تماس ممکن است از طریق تلفن، نامه، حضور غیرمنتظره در دفتر، یا به طور غیر مستقیم از طریق یکی از بستگان باشد. تحلیلگر اغلب مجبور است رسیدن بیماران شدیداً آشفته به دفتر را تسهیل کند.

در مصاحبه اول تحلیلگر بیمار خود را نمی‌شناسد؛ تا زمانی که توافقی حاصل نشده است، تکنیک‌های مثل پیوندخوردن نیز توصیه نمی‌شود. تکنیک‌های پیوند به انواع ارتباطاتی اطلاق می‌شود که تأثیر بلوغ‌بخش دارند. آن‌ها با از میان برداشتن موانع فوری ارتباط، به بیمار کمک می‌کنند تا در جلسه درمان به صورت مشارکتی عمل کند. این تکنیک‌ها برای مقابله با مقاومت‌هایی (که فروید به آن‌ها «مقاومت‌های سنگی» می‌گفت) که به تفسیر پاسخ نمی‌دهند، استفاده می‌شوند.

در طول مصاحبه اول، عملکرد بیمار مشاهده می‌شود و تشخیص اولیه(آزمایشی) صورت می‌گیرد. در صورت لزوم گزارش‌های پزشکی درخواست می‌شود. نیازی به گرفتن شرح‌حال روتین نیست. مصاحبه اولیه زمانی پایان یافته تلقی می‌شود که توافق کلامی حاصل شود. این فرآیند ممکن است چندین جلسه طول بکشد.

 

تنوع، غنا و عمق فوق‌العاده‌ای در شروع یک رابطه درمانی بر اساس پویایی ، منش و شخصیت بیمار و تحلیلگر وجود دارد. این موضوع را فقط می‌توان با گزیده‌های مختصر زیر به طور گذرا نشان داد. تفاوت بین پاسخ یک تسهیل‌گر اغلب در این است که آیا پاسخ، بار مسئولیت را بر دوش بیمار می‌گذارد یا پاسخ‌هایی که ارتباط را تسهیل می‌کنند، مبتنی بر احساسات، دانش و قضاوت تحلیلگر هستند. مثلا:

بیمار: دوستم به من گفت شما به او کمک کردید. می‌توانید به من هم کمک کنید؟ من خیلی ناراحتم.

غیرتسهیل‌گر: بله. من به او کمک کردم و مطمئنم که می‌توانم به شما هم کمک کنم. 

تسهیل‌گر: منبع ناراحتی شما چیست؟

 

بیمار: دکتر X مرا به شما معرفی کرد. نمی‌توانستم هزینه‌اش را بپردازم. شما چقدر می‌گیرید؟

غیرتسهیل‌گر: هزینه‌ی من … است. مطمئنم می‌توانیم به توافق برسیم

. تسهیل‌گر: چقدر دوست دارید بپردازید؟ چند وقت یکبار دوست دارید بیایید؟

 

بیمار: اعتبارنامه‌های شما چیست؟ 

غیرتسهیل‌گر: من فارغ‌التحصیل … هستم.

تسهیل‌گر: آن اطلاعات چه چیزی را به شما می‌گوید؟

 

تماس تلفنی: همسرم به من گفت با شما تماس بگیرم.من به این چیزهااعتقاد ندارم. او باید شما را ببیند. 

غیرتسهیل‌گر: چرا یک وقت ملاقات نمی‌گیرید تا بتوانیم در مورد آن صحبت کنیم؟

 تسهیل‌گر: چرا همسرتان را نمی‌آورید یا از او نمی‌خواهید تماس بگیرد؟

 

بیمار: من الان اینجا هستم اما هیچ مشکلی ندارم

. غیرتسهیل‌گر: خب، این خودش یک مشکل است. همه مشکل دارند

. تسهیل‌گر: چه کسی به شما پیشنهاد کرد به اینجا بیایید؟ آیا کاری هست که بتوانم همین الان برای شما انجام دهم؟

 

بیمار: من به دنبال تحلیلگر مناسب می‌گردم اما هنوز یکی را پیدا نکرده‌ام. شما را خیلی به من توصیه کرده‌اند. 

غیرتسهیل‌گر: من مطمئن هستم که می‌توانم به شما کمک کنم. اجازه دهید یک وقت ملاقات به شما بدهم

. تسهیل‌گر: آیا مایل به یک وقت ملاقات هستید تا مشخص شود  آیا می‌توانیم با هم کار کنیم؟

 

بیمار: مدرسه (والدین، دادگاه و غیره) می‌گوید من باید اینجا باشم وگرنه مرا می‌فرستند جای دیگر. این تنها دلیلی است که آمدم

.غیرتسهیل‌گر: این دلیل کافی برای اینجا بودن نیست. شما باید خودتان خواهان درمان باشید. 

تسهیل‌گر: حالا که اینجا هستید، در مورد این وضعیت چه باید بکنیم؟ من چندان نگران آنچه مدرسه می‌خواهد نیستم، بلکه نگران چیزی هستم که شما می‌خواهید.

 

نامه: بیمار نامه‌ای می‌فرستد و درخواست ملاقات می‌کند، اطلاعاتی در مورد خود می‌دهد و از تحلیلگر می‌خواهد که برای هماهنگی قرار ملاقات با او تماس بگیرد.

غیرتسهیل‌گر: تحلیلگر با بیمار تماس می‌گیرد، از او برای نامه تشکر می‌کند و قرار ملاقاتی را ترتیب می‌دهد

. تسهیل‌گر:تحلیلگر در پاسخ نامه‌ای می‌فرستد، از بیمار برای اطلاعات تشکر می‌کند، از او می‌خواهد تماس بگیرد و شماره تلفن و زمان‌هایی را که برای دریافت تماس در دسترس است، به او می‌دهد.

 

آنچه در ادامه می‌آید، خلاصه‌ای از یک مصاحبه‌ی اول روانکاوی مدرن است که برخی از تکنیک‌های مصاحبه‌ی اولیه‌ی تحلیلگر مدرن را نشان می‌دهد:

تماس تلفنی از خانم B دریافت کردم. که در آن اظهار داشت توسط تحلیلگر سابقش به من ارجاع داده شده و مایل است تحلیل را شروع کند. او داوطلبانه گفت که در هر زمانی در دسترس است و می‌داند من کجا هستم (محل دفترم را می‌داند). او صمیمی به نظر می‌رسید و هماهنگی‌ها به آسانی انجام شد و (قرار) گذاشته شد. آنچه در تماس تلفنی توجهم را جلب کرد ـ و تا حدی در من احساسی از بدگمانی برانگیخت ـ شیوه‌ی «بالغانه» و کنترل‌شده‌ی صحبت کردن او، نبودِ هرگونه تردید یا دودلی، و شفافیتِ خواسته‌اش بود. به‌طور معمول، بیماران هنگام برقراری تماس نخست با تحلیل‌گری جدید، تا حدی اضطراب و تردید از خود نشان می‌دهند. بااین‌حال حدس زدم که این طرز بیانِ مطمئن شاید نتیجه‌ی تجربه‌ی درمانی پیشین او باشد.

خانم B. دقیقاً سر وقت رسید، به من سلام کرد، نشست و شروع به پرحرفی کرد. او خود را باهوش، خوش‌صحبت و خونسرد نشان داد. او جذاب بود و جوان‌تر از سن اعلام‌شده‌اش به نظر می‌رسید؛ بلافاصله به من اطلاع داد که با فرایند تحلیل آشناست، زیرا به‌مدت هشت سال نزد تحلیل‌گر پیشینش تحت درمان بوده است. 

سپس با حالتی پرانرژی و پرتحرک، وضعیت کنونی زندگی خود را شرح داد.

او خود را ماهر، شایسته و منظم توصیف کرد؛ مدام در مورد تاریخچه‌ی گذشته، تحلیلگر قبلی و وضعیت زندگی‌اش صحبت می‌کرد. به نظر می‌رسید کاملاً نسبت به من بی‌توجه است – تقریباً طوری که انگار با خودش صحبت می‌کرد. 

خانم B. سرشار ازتمجید نسبت به تحلیلگر قبلی‌اش بود؛ وقتی از او صحبت می‌کرد، چهره‌اش می‌درخشید.وی به توصیه‌ی همان‌تحلیلگر به من مراجعه کرده بود تا تحلیل را ادامه دهد. ترجیحش بازگشت به آن تحلیل‌گر بود، اما او قویاً توصیه کرده بود که او با من کار کند. او مطابقِ توصیهٔ او رفتار کرده بود، زیرا ملاحظاتِ عملی، مالی و جغرافیایی در دیدار با آن تحلیل‌گر وجود داشت و مطب من برای او مناسب بود.من بلافاصله احساس کردم باید محتاط باشم؛ بیماری که تا این حد از تحلیلگری راضی بوده باشد، آنطور که او نشان می‌داد، اینقدر خوش‌خوشان مایل به تغییر نیست؛ او در واقع، باید احساس رنجش از رها شدن می‌داشت.

در طول این مصاحبه‌ی اولیه، او هیچ گونه تماس واقعی‌ای با من برقرار نکرد، بلکه صرفاً به مونولوگ خود ادامه داد تا اینکه در لحظه‌ای که مناسب به نظر می‌رسید، از او پرسیدم چه وضعیتی باعث شد تحلیلگر سابقش، تحلیل بیشتر را توصیه کند. ناگهان صدایش نازک و تیز شد و شروع کرد به گفتن از نارضایتی مزمن خود از همسرش و عزم قاطعش برای گرفتن طلاقی که ازآغاز ازدواجش می‌خواسته است.

خونسردی او از بین رفت و زنی خشمگین و ناکام پدیدار شد. او تأکید کرد که طلاق، تنها هدف او در جستجوی درمان در این زمان است. سیلی از دشنام‌ها علیه همسرش جاری شد:

من باید طلاق بگیرم. شوهرم می‌خواهد مرا بکشد. او در حال ارتکاب جنایت است. این ازدواج باید تمام شود. او کارهای وحشتناکی انجام می‌دهد. یک قسمت از ذهن او نمی‌داند قسمت دیگر چه می‌کند. او مرا تعقیب می‌کند. من در شغلم احساس امنیت نمی‌کنم. او افرادی را استخدام می‌کند تا از من جاسوسی کنند. او دیوانه است.

من احساس ناراحتی و سردرگمی کردم و به یاد تردیدم در زمان تماس تلفنی او افتادم. فکر اولیه‌ی من مبنی بر اینکه با زنی با انسجام خوب و دارای تعارض زناشویی روبرو هستم، تغییر کرد. ناپایداری عاطفی او عجیب به نظر می‌رسید درونم علامتِ هشداری به صدا درآمد و این احساس در من شکل گرفت که شاید در حضورِ روان‌پریشی هستم. با این وجود، تمایلی به کار با او احساس کردم.

وقتی از خانم B. پرسیدم که دوست دارد همین الان در مورد چه مشکلی به او کمک کنم، لحنش تغییر کرد و با حالتی غم‌انگیز و ملتمسانه از من پرسید که آیا می‌توانم به او در گرفتن طلاق کمک کنم.

 به دلیل آشفتگی عاطفی ظاهراً شدید او، با خودم فکر کردم، اما مستقیماً از او نپرسیدم، که چرا به جای وکیل، به کمک من نیاز دارد. من پرسیدم آیا مایل است وارد یک دوره‌ی اکتشافی درمانی تا ببینیم چه عواملی مانع از آن شده‌اند که بتواند ازدواج ناخوشایندش را پایان دهد. این همچنین به او فرصت می‌دهد تا مشخص کند آیا می‌توانیم به صورت مشارکتی با هم کار کنیم و آیا من تحلیلگر مناسبی برای او هستم. این همچنین به من فرصت می‌دهد تا وضعیت او را بهتر درک کنم و بدانم آیا می‌توانم به او کمکی کنم. پس از این گفتگوها، او آرام و کنترل‌شده بود.

او به راحتی پذیرفت. اینکه چه زمانی دوست دارد شروع کند، چند وقت یکبار دوست دارد بیاید، و چقدر دوست دارد بپردازد، تنها سوالات دیگری بودند که در این مصاحبه پرسیده شدند. او انتخاب کرد که بلافاصله به صورت هفتگی شروع کند و هزینه‌ای را به من پیشنهاد داد که معمولاً دریافت می‌کردم. من این را که پاسخ‌های او مطابق با افکار، خواسته‌ها و نیازهای خودم بود، از نظر پیش‌آگهی مطلوب تلقی کردم.

 او هیچ اعتراضی به استفاده از کاناپه نداشت. تشخیص آزمایشی من، بر اساس مشاهداتم، دانش و احساساتی که در من برانگیخته شد، اسکیزوفرنی پارانوئید بود.

فروید (۱۹۱۳) دوره‌ای آزمایشی از درمان را برای اهداف تشخیصی توصیه می‌کرد؛ تا از این طریق بتواند میزان تناسب بیمار برای ورود به تحلیل را بسنجد؛ چرا که به‌زعم او، با این کار «از رنجِ ناشی از یک تلاش ناموفق برای درمان جلوگیری می‌شود». بنابراین دوره‌ی اکتشافی همچنین یک فرآیند غربالگری برای بیمارانی بود که او احساس می‌کرد نمی‌تواند آن‌ها را درمان کند.

اما تحلیلگر مدرن یک دوره‌ی اکتشافی را به منظور درک بهتر بیمار، دادن این احساس به بیمار که او حق دارد تحلیلگر را حذف کند اگر احساس کند تحلیلگر نمی‌تواند به او کمک کند، و برای اینکه هر دو تصمیم بگیرند که آیا می‌خواهند با هم کار کنند، توصیه می‌کند. بنابراین، از دیدگاه تحلیل‌گر مدرن، تنها دلیلی که می‌تواند مانع شکل‌گیری قرارداد درمانی شود، این است که تحلیل‌گر به این نتیجه برسد بیمار خاصی در جای دیگری و نزد شخص دیگری می‌تواند مؤثرتر درمان شود.

در جلسات اول، فروید قوانین تحلیلی خود را به بیمار می‌گفت، از جمله نیاز به جلسات روزانه و تقاضای صداقت. او دستورالعمل‌های طولانی در مورد چگونگی تداعی آزاد می‌داد و هرگاه بیماری نمی‌توانست مطلبی بیان کند، این ناتوانی را به چالش می‌کشید و با هشدار به او یادآوری می‌کرد که این حالت نشانه‌ی مقاومت است. می‌توان چنین فرض کرد که مصاحبه‌ی نخست نزد فروید در واقع آزمونی برای سنجش قدرت ایگوبود.

در مقابل، در روان‌کاوی مدرن، ارزیابی ایگوی بیمار در جریان مصاحبه، تعیین‌کننده‌ی نوعِ ارتباط و گفت‌وگوهای تحلیل‌گر با اوست. 

درمورد خانم B. عمدتاً سوالات اُبژه-محور پرسیده شد. در هیچ زمانی از او خواسته نشد در مورد آنچه فکر می‌کند یا احساس می‌کند صحبت کند. روان‌کاوان مدرن بر این باورند که بیشتر بیماران تا حدی دچار مشکلات نارسیسیستیک (خودشیفته‌وار) هستند و باید در چارچوبی متناسب با این آسیب‌ها با آنان برخورد کرد تا از بروز آسیب‌های نارسیسیستیک ثانویه و حملات به ایگو پیشگیری شود.

بنابراین در مصاحبه‌ی آغازین با خانم B. احتیاط به خرج داده شد. از او پرسیده شد چه چیزی او را به آنجا کشانده و از درمان چه می‌خواهد.

فروید (1913) تجربه هیجانات در تحلیلگر را نامطلوب می‌دانست و باور داشت که هر احساسی فراتر از حد ملایم و سودمند، باید مورد تحلیل قرار بگیرند و زدوده شوند. او در ابتدا از مدل جراح استفاده می‌کرد «که تمام احساسات خود، از جمله همدردی انسانی را، کنار می‌گذارد. توجیه این سردی عاطفی در تحلیلگر این است که این شرایطی است که بیشترین مزیت را برای هر دو طرف درگیر در درمان به ارمغان می‌آورد» (فروید، 1912). 

در مقابل، در تجربه‌ی من، درست احساساتی که بیمار در من برانگیخت ــ چه در تماس تلفنی اولیه و چه در مصاحبه‌ی نخست ــ همان سرنخی را در اختیارم گذاشت که دریابم با فردی به‌شدت آشفته روبه‌رو هستم که نیاز به برخوردی بسیار محتاطانه دارد. همان سرنخی را در اختیارم گذاشت که دریابم  با فردی بسیار آشفته روبرو هستم که به مدیریت دقیق نیاز دارد.

من ضرورتِ استفاده از کاناپه را برایش توضیح دادم ، اما اگر او مخالفت می‌کرد، آماده بودم که به صورت رو در رو کار کنم تا زمانی که این مقاومت را حل کنم. من از او خواستم هر چه می‌خواهد بگوید به جای اینکه تداعی آزاد کند. هدف از این کار، جلوگیری از واپسرَوی سریع بود؛ چرا که وقتی بیماران دچار گسیختگی ایگو یا در وضعیت‌های شبه‌واپاشی هستند، درخواستِ تداعی آزاد می‌تواند موجب احساس تهدید یا ازهم‌پاشیدگی در آنان شود. دستورالعمل تداعی آزاد می‌تواند به طور ناخواسته به عنوان مجوزی برای رها کردن تمام ساختارهای دفاعی عمل کند، که برای یک ایگوی شکننده می‌تواند منجر به یک بحران سایکوتیک یا احساس غرق‌شدگی شود. 

من فرآیند درمان را از اولین تماس تلفنی آغاز شده می‌دانم. من نسبت به هرگونه شواهد انتقال، انتقال متقابل  یا مقاومت در خودم و همچنین انتقال و مقاومت در بیمار آگاه بودم.

من هیچ تاریخچه‌ای نگرفتم. او به‌صورت داوطلبانه صحبت می‌کرد و تنها به پرسش‌هایی پاسخ می‌داد که می‌توانست به عقد قراردادی برای درمان منجر شود. در هیچ‌یک از مواقع، شرایط درمان به‌صراحت بیان نشد. اطلاعات ارائه‌شده حداقلی بود. نگرش من، مطالعه‌ای علاقه‌مندانه نسبت به آنچه او به‌صورت کلامی و غیرکلامی منتقل می‌کرد بود. مسئولیت کامل ایجاد شرایطی را که کار تحلیلی بتواند در آن به انجام برسد، شخصاً بر عهده گرفتم. من از بیمار همکاری نخواستم یا انتظار آن را نداشتم.

یکی از اصول فلسفی بنیادین در روان‌کاوی مدرن (و تفاوتی اساسی با تحلیل کلاسیک) این است که شکست در درمان یا ناتوانی در ایجاد اتحاد درمانی، شکست بیمار محسوب نمی‌شود، بلکه نشانه‌ای است از آن‌که تحلیل‌گر فاقد مهارت‌های لازم برای انجام کار بوده است. این دیدگاه صرف‌نظر از آنکه تحلیل‌گر به‌قدر کافی آموزش دیده یا تحلیل شده باشد، یا تمایلی به کار با بیمار داشته باشد، یا وضعیت کنونی دانش علمی کافی باشد، برقرار است. از آنجا که بسیاری از بیماران عمیقاً باور دارند که دشواری‌هایشان از نوعی نقص بنیادی در خودشان سرچشمه می‌گیرد، این نگرش از سوی تحلیل‌گر می‌تواند برای پیشبرد مؤثر درمان بسیار سودمند باشد.

برای تسهیل ورود بیماران آشفته‌تر به درمان، تحلیل‌گر به نحوه‌ای که بیمار دفاع نارسیسیستیک خاص خود را عرضه می‌کند پاسخ می‌دهد. این دفاع نارسیسیستیک اساساً بر مفهومی استوار است که بر مبنای آن، پدیدهٔ «ناکامی–پرخاشگری» که در نخستین سال‌های زندگی تجربه می‌شود، علیه دستگاه روانیِ ذهن و بدنِ خودِ فرد جهت می‌یابد تا از خطرِ بروز تکانه‌هایی جلوگیری کند که ممکن است ابژهٔ ناکام‌کننده را نابود سازند. شرح کامل این موضوع را می‌توان در اثر اچ. اسپاتنیتز، روان‌کاوی بیماران اسکیزوفرنیک یافت.

باید به خاطر داشت که بیماران نارسیسیستیک به‌طور ناآگاهانه از ظرفیت بالقوهٔ خود برای خشونت، و از چشم‌اندازِ آسیب‌دیدگی بیشتر، طرد یا تحقیرشدن، وحشت‌زده‌اند. باور عاطفیِ عمیق آنان مبنی بر این‌که چیزی اساساً در آن‌ها «اشتباه» است، با تعهد به درمان سازگار نیست. بسیاری از آنان به‌شدت منفی‌گرا، تلقین‌پذیر و مقاوم‌اند. این مکانیسم‌ها به بقای آنان کمک کرده است. اغلب، عاملی که تماس اولیه با درمانگر را برمی‌انگیزد، رنجی غیرقابل‌تحمل و تمنای رهایی از آن است. با این حال، انتظار و امید برای تخفیف رنج، میل آنان به درمان را الزاماً افزایش نمی‌دهد.

وقتی تحلیل‌گر سازوکار دفاعی نارسیسیستیک را درک کند، قادر خواهد بود مداخلاتی انجام دهد که در درون بیمار، امید مبهمی را برانگیزد مبنی بر این‌که دیگر در معرض آسیب یا کنترل نارسیسیستیک بیشتر قرار نخواهد گرفت و این‌که تحلیل‌گر صرفاً برای منفعت او در آنجاست.

در روان‌کاوی مدرن، قوانین معمولاً در هنگام بروز موقعیت‌ها مشخص می‌شوند نه از پیش. تعیین قوانین از پیش، نوعی پیام ناهشیارانه را منتقل می‌کند مبنی بر این‌که تحلیل‌گر انتظار نقضی از سوی بیمار دارد، و بیمار ممکن است احساس کند باید برای ناامید نکردن تحلیل‌گر از آن قوانین تبعیت کند. ازاین‌رو توصیه می‌شود تنها پیشنهادهایی داده شوند که آغاز درمان را تسهیل کنند. بنابراین، مسائلی مانند تأخیر، پرداخت بابت جلسات از‌دست‌رفته، سیگار کشیدن یا خوردن، بهتر است در طول فرایند درمان و هنگام بروزشان مورد توجه قرار گیرند.

به باور من، تحلیل‌گر نباید درمان با بیماری را آغاز کند که تمایلی به کار با او ندارد، مگر آن‌که بتواند این مسئله را در تحلیل شخصی خود بررسی کند. برای بیمار ضروری است که احساس کند تحلیل‌گرش واقعاً به او و به کمک‌کردن علاقه‌مند است، صرف‌نظر از آنچه به زبان می‌آورد. بیماران نارسیسیستیک نسبت به احساسات دیگران بسیار حساس‌اند. اگر تحلیل‌گر واقعاً علاقه‌مند به بیمار نباشد، بهتر است موضعی اتخاذ کند که نشان دهد او تحلیل‌گر مناسبی نیست و نمی‌تواند مفید واقع شود. این موضع می‌تواند چنین بیان شود:«ناتوانی از سوی من است، نه از جانب شما»؛ برای مثال: «من برای مواجهه با مسئله‌ای که شما مطرح کرده‌اید، به اندازه‌ی کافی توانمند نیستم»، یا «به نظر می‌رسد توانایی من برای فراهم کردن شرایطی که بتوانم به شما کمک کنم کافی نیست.»

مسئله‌ای خاص زمانی پیش می‌آید که بیماران اظهار می‌کنند پیش‌تر در درمان با شخصی دیگر بوده‌اند که از او رضایت نداشته‌اند. اگر درمان قبلی پایان یافته است، بهتر است تحلیل‌گر دریابد برداشت بیمار از مشکل چه بوده است. این شناخت غالباً راهنمایی ارزشمند برای تعیین مسیر درست درمان فراهم می‌آورد. اگر بیمار هنوز در حال درمان با تحلیل‌گر دیگری است، ترجیح داده می‌شود از آن تحلیل‌گر برای مشاوره کسب موافقت کند. اگر تحلیل‌گر دیگر احساس تهدید، خشم یا بی‌میلی نسبت به رها کردن بیمار داشته باشد، بهتر است درمان قبلی پیش از آغاز درمان جدید خاتمه یابد. مسئولیت این تصمیم بر عهده‌ی بیمار است. در صورت رضایت هر دو تحلیل‌گر، می‌توان تحلیل‌های هم‌زمان را انجام داد. روان‌کاوی مدرن این ایده را می‌پذیرد که چنین درمان‌های چندگانه‌ای می‌توانند برای همه‌ی طرف‌های درگیر سودمند باشند.

سخن سردبیر

در سال‌های اخیر، نیاز به دسترسی دقیق و علمی به مباحث روان‌کاوی مدرن بیش از گذشته احساس می‌شود. بسیاری از پژوهش‌ها و مقالاتِ مهم این حوزه، به‌ویژه در موضوعاتی که با فناوری، ذهن انسان و ساختارهای نوین تجربه گره خورده‌اند، هنوز برای خوانندگان فارسی‌زبان در دسترس نیستند. مجله‌ی تجربه زندگی با درنظرگرفتن این کمبود، فعالیت تازه‌ای را آغاز کرده است: معرفی و ترجمه‌ی تخصصی متون برجسته‌ی روان‌کاوی معاصر.

این مقاله نیز در همین راستا تهیه شده است. هدف ما ارائه‌ی ترجمه‌ای دقیق، وفادار و قابل‌استناد از یکی از مقالات تأثیرگذار در حوزه‌ی روان‌کاوی مدرن است؛ متنی که فهم آن، بدون انتقال درست مفاهیم نظری و ظرافت‌های اصطلاح‌شناختی ممکن نیست. انتخاب و ترجمه‌ی این مقاله بر پایه‌ی این باور شکل گرفته که مواجهه‌ی حرفه‌ای با متون اصلی، نقش مهمی در گسترش دانش تحلیلی و ارتقای سطح گفت‌وگو در جامعه‌ی علمی دارد.

در این رویکرد جدید، تلاش می‌شود خواننده نه‌تنها با ترجمه‌ای روان روبه‌رو باشد، بلکه به زمینه‌ی نظری، اهمیت پژوهشی و جایگاه متن در ادبیات روان‌کاوی نیز دسترسی پیدا کند. هدف ما ایجاد پلی میان ادبیات تخصصی جهانی و فضای علمیِ فارسی‌زبان است؛ پلی که بتواند مسیر پژوهش، یادگیری و توسعه‌ی حرفه‌ای را هموارتر کند.

امید داریم این مقاله، آغازگر مجموعه‌ای از کارهای دقیق و هدفمند باشد و بتواند تصویری شفاف از تحولات روان‌کاوی معاصر در اختیار علاقه‌مندان و پژوهشگران قرار دهد.

 The First Interview In Modern Psychoanalysis