مقدمه
بیست و سه سال از انتشار این مقاله می‌گذرد. زمانی که دکتر اسپاتنیتز[1] آن را می‌نوشت، از من و جون برنشتاین خواست تا آن را ویرایش کنیم. همچنین از من خواست تا برای تکمیل مطالب خود، نمونه‌های بالینی مرتبط ارائه دهم. آن زمان، این مقاله برایم مفید واقع شد، چرا که آزادی و شهامت لازم را برای قطع رابطه با بیمارانی که نتوانسته بودم رابطه‌ی درمانی سودمندی از نوعی که اسپاتنیتز توصیف می‌کند با آنان برقرار کنم، به من بخشید. با این حال، اهمیت بنیادین این مقاله در راهنمایی‌های دقیق و کاربردی آن برای روانکاوان در مراحل آغازین درمان نهفته است.
دکتر اسپاتنیتز تأکید می‌کند:
«نخستین مقاومتی که باید در آغاز روانکاوی بر آن غلبه کرد، این است که آیا بیمار مایل است برای دستیابی به اهداف سازنده — یعنی اهدافی که به رشد و تحول روانی او یاری می‌رسانند — تلاش کند یا نه.»
او هشدار می‌دهد که اگر این آمادگی وجود نداشته باشد، فرایند روانکاوی محکوم به شکست است؛ مگر آنکه درمانگر و بیمار در ادامه بتوانند به توافقی بر سر اهداف مشترک درمانی دست یابند.
من گاهی درمان بیمارانی را آغاز کرده‌ام که در ظاهر اهدافی سازنده مطرح می‌کردند، اما در واقع برای کار روان‌کاوانه آمادگی نداشتند. در چنین مواردی، پیشنهادهای اسپاتنیتز درباره‌ی چگونگی برخورد با بیماران در آغاز درمان، برایم بسیار مفید بوده است.
اسپاتنیتز در نمونه‌های بالینی خود از حالتی سخن می‌گوید که آن را «وضعیت حسی–بدنی» می‌نامد. او توضیح می‌دهد که در این حالت، توانسته درمان را پیش ببرد و به بینشی عمیق نسبت به روان بیمارانش دست یابد. با این حال، من باور دارم که نیازی نیست تحلیلگر از همان ابتدای رابطه درمانی در این سطح حسی–جسمانی عمل کند. رسیدن به چنین سطحی تنها زمانی ممکن است که بیمار نوعی پذیرش و اعتماد نسبت به تحلیلگر احساس کند.
از نگاه من، آنچه اسپاتنیتز «تسلیم موقتی ایگو» می‌نامد، ضرورتی برای مراحل اولیه درمان ندارد. برعکس، حضور یک ایگوی سالم و کارآمد برای تحلیلگر ضروری است، زیرا به او امکان می‌دهد در سکوت بیمار را مشاهده کند، وضعیت را ارزیابی کند و جهت مداخله را مشخص سازد.
برای نمونه، بیمارانی که نخستین جلسه را در وضعیت بحرانی یا آشفته آغاز می‌کنند، معمولاً برای بازیابی آرامش و تعادل خود به حمایت نیاز دارند. در این مرحله، وظیفه‌ی تحلیلگر ایجاد فضایی خنثی، امن و قابل اتکا است. او می‌تواند با طرح چند پرسش ساده یا درگیر کردن بیمار در فعالیتی کوچک — مانند پر کردن فرمی شامل نام، نشانی، شغل، سن یا دلیل مراجعه — به تمرکز و کاهش اضطراب بیمار کمک کند. درخواست از بیمار برای بیان شرح حال خانوادگی نیز همین نقش را دارد: بیمار در فعالیتی غیرتهدیدکننده مشارکت می‌کند و به‌تدریج فرصتی می‌یابد تا به آرامش و ثبات روانی خود بازگردد.
با پیشرفت درمان، اگر بیماران ارتباط برقرار نکنند، شاید بهتر باشد که ما نیز سرعت ارتباط‌مان با آنها را کاهش دهیم. یکی از بیماران من که حالتی شبیه به سندرم آسپرگر داشت، تنها از طریق تایپ‌کردن در رایانه حاضر به گفت‌وگو با من بود، به‌گونه‌ای که هر دو کنار هم می‌نشستیم. مشارکت من در این فرآیند می‌تواند به عنوان یک ارتباط هیجانی در نظر گرفته شود. بی‌توجهی به نیازهای این بیمار، اشتباهی فاحش می‌بود. در این زمینه، کمک چشمگیری از سوی دکتر فیلیس میدو دریافت کردم که درک خارق‌العاده‌ای از شخصیت‌های پیشاکلامی داشت.
در ادامه، موردی را ارائه خواهم کرد که در آن مدت زمان زیادی صبر کردم تا هدفی سازنده را پیشنهاد دهم. حتی پس از ارائه‌ی این هدف، دو سال طول کشید تا بیمار اقدامی انجام دهد. در طول آن زمان، مهم بود که هیچ‌گونه فشاری در جلسات اعمال یا احساس نشود. این پیروزی باید متعلق به او می‌بود، نه به من.
مورد الف
بیمار بیست‌ساله‌ای به نام الف، که از اوایل کودکی تجربه‌های تلخ و آسیب‌زای متعددی را تجربه کرده بود، گاهی با صورتی کبود و ورم‌کرده وارد جلسات می‌شد؛ نشانه‌ای آشکار از آنکه خودش را کتک می‌زد. خشمی که به درون خود می‌ریخت، در رؤیاهای خشونت‌بارش فوران می‌کرد: خواب‌هایی پر از آتشفشان، آتش‌سوزی، خونریزی، هیولاها و صحنه‌های هولناک دیگر.
روزی روی مبل دراز کشید و با شست دست راستش، گودی کف دست چپ را با حرکتی دایره‌وار و فشاری محکم می‌فشرد؛ گویی با این حرکت میلش برای له‌کردن همهی کسانی را که به او آسیب رسانده بودند، مجسم می‌کرد. او می‌خواست آن‌قدر قدرتمند شود که بتواند همهی آن افراد را نابود کند.
با اینکه هرگز از او نترسیدم، اما بارها وقت جلساتش را فراموش می‌کردم. عجیب اینکه هر بار زنگ در به صدا درمی‌آمد، از دیدن او تعجب می‌کردم، اما همیشه در دسترس بودم. برای پایان دادن به این فراموشی، اسمش را با یک دایره‌ای قرمز پررنگ در دفتر نوبت‌گیری‌ام مشخص کردم. با گذر زمان و آشنایی بیشتر با پیشینه خانوادگی‌اش، فهمیدم که دچار سوگیری روانی نیرومندی شده‌ام: زمانی که مادرالف باردار بود، همزمان از پسر اولش که درگیر بیماری لوسمی بود مراقبت می‌کرد. جزئیات بیشتری از آن دوره ندارم، اما سوگیری روانی‌ام به من می‌گفت که او درگیر یک تعارض حل‌نشدنی بوده: چگونه می‌توانست از فرزند در حال مرگش مراقبت کند و در عین حال با نوزادی که در رحم داشت، پیوندی عاطفی برقرار کند؟
پدر الف پزشکی سخت‌کوش بود که زمان زیادی برای فرزندانش نداشت. نه او و نه مادر الف، خانواده گسترده‌ای در نزدیکی خود نداشتند تا از آنها کمک بگیرند. الف بیشتر اوقات تنها بود تا اینکه برایش اسبی خریدند که شد همدم همیشگی‌اش.
یک‌بار، در یکشنبه عید پاک، خانواده الف با هم به سفر رفتند. والدین جلو نشستند و بچه‌ها عقب. الف ده‌ساله بود، و در همان سفر، در یک تصادف رودررو، پدر و مادرش کشته شدند، در حالی که او و خواهر و برادر کوچک‌ترش فقط جراحات سطحی برداشتند و در بیمارستان بستری شدند. خانواده مادر او امکان نگهداری از بچه‌ها را نداشتند، پس پدربزرگ پدری ترتیب داد که آنها با خانواده پسر دیگرش زندگی کنند.
پدر الف پیش‌تر با ایجاد یک صندوق مالی برای فرزندانش، برای آموزش آنها برنامه‌ریزی کرده بود. بعد از حادثه نیز پول بیشتری جمع شد و اطرافیان خانواده به آن صندوق کمک کردند.
بنابراین، وضعیت مالی‌شان هیچ‌گاه در خطر نبود. با این حال، محل زندگی جدید فاجعه‌بار بود. پدر و مادرخوانده الکلی بودند و خانواده دچار اختلالات شدید رفتاری. بچه‌های آنها نیز رفتارهایی ظالمانه با این سه کودک یتیم داشتند. با این‌حال،الف توانست خودش را در دل مادرخوانده‌اش جا کند و به نوعی تبدیل به محرم اسرار او شد. این رابطه تا حدی برایش تسکین‌دهنده بود.
وقتی الف اعلام کرد که هدفش این است که قدرتمند شود تا کسانی را که از آنها متنفر است نابود کند، من فقط گوش دادم و با او همدل شدم. مهم بود که از نظر روانی همراه او باشم. یادم آمد که الف در یک شغل پاره‌وقت، که در آن در زمان استراحت نمایش در یک سالن تئاتر خوراکی می‌فروخت، به موفقیت کوچکی دست یافته بود. او آن‌قدر منظم، مسئولیت‌پذیر و کارآمد بود که خیلی زود او را به‌عنوان مدیر بخش فروش منصوب کردند.
این موفقیت مرا برانگیخت تا به او بگویم که بر اساس تجربه‌ام، برای قدرتمند شدن پیش از هر چیز نیاز به یک تحصیلات خوب دارد. پیشنهاد دادم که در مقطع MBA ادامه تحصیل دهد. عمداً به موفقیت پیشین او اشاره‌ای نکردم تا از فشار روانی اضافی جلوگیری کنم. فکرِ اقدام برای پذیرش در دانشگاه او را به شدت مضطرب می‌کرد، و حدود دو سال طول کشید تا در نهایت در یک مدرسه‌ی کسب‌وکار معتبر که کلاس‌های شبانه برگزار می‌کرد ثبت‌نام کرد. او توانست وام دانشجویی بگیرد، کارهای پروژه‌ای پیدا کند، و به‌تنهایی مسیر تحصیلش را پیش ببرد.
پس از فارغ‌التحصیلی، مدتی در چند بانک کار کرد که علاقه‌ای به آنها نداشت، و به‌سرعت شغل عوض کرد. خیلی زود در یک شرکت معتبر مشغول شد و مسیر شغلی درخشانی را آغاز کرد. وقتی برای چند سال به خارج از کشور اعزام شد، تحلیل را از طریق اسکایپ ادامه دادیم. (ما فرایند معمول جلسات را بازسازی کردیم: ابتدا ایستاده سلام می‌کردیم، سپس او روی مبل دراز می‌کشید و پشتش به من بود، و در پایان، بلند می‌شد، با هم خداحافظی می‌کردیم.)
در این بیست‌وسه سال، اتفاقات زیادی افتاده: مؤسسه‌های روان‌تحلیلگری مدرن همچنان رشد کرده‌اند و دانشجویان را در نظریه مدرن تحلیلی، با نتایجی عالی، آموزش می‌دهند. روان‌تحلیلگران مدرن همچنان در حال کشف و گسترش تغییرات خلاقانه بر پایه بینش‌های بنیادین هایمن اسپاتنیتز هستند — به‌ویژه در درمان بیماران پیش‌کلامی (preverbal).
مقاله‌ی زیر آخرین مشارکت اسپاتنیتز در مجله‌ی روانکاوی مدرن بود. در راستای علاقه‌ی اصلی‌اش به تحولات بالینی، او دیدگاه‌های خود را درباره نحوهی برخورد با دشوارترین بیماران — آنهایی که بیشترین مقاومت را نشان می‌دهند و در همکاری با تحلیلگر مشکل دارند — ارائه می‌کند. راهکار ساده‌ای که اسپاتنیتز پیشنهاد می‌کند این است: این بیماران برای پیشرفت، نیاز دارند تا «پیام‌های عاطفی» از سوی تحلیلگر دریافت کنند.
این همان هنر ویژه‌ای است که دانشجویان ما می‌آموزند. و این، به‌هرحال، ایده فروید بود: آنچه به بیمار کمک می‌کند، تفسیر نیست، بلکه این است که بتواند همهی افکار و احساساتش را بیان کند.
اهداف روانکاوی نوین: حل درمانی مقاومت‌های کلامی و پیش‌کلامی برای بیمار و روانکاو
برای موفقیت درمان، روانکاو و بیمار باید بر اهداف سازنده توافق کنند. روانکاوان حق دارند بیمارانی را که حاضر به پذیرش اهداف سازنده نیستند، از درمان مرخص کنند. همچنین این حق روانکاو است که با بیمارانی که سابقه رفتار خشونت‌آمیز دارند و احتمال بروز رفتار خشونت‌آمیز در رابطه تحلیلی وجود دارد، همکاری نکند.
مقاومت‌های پیش‌کلامی نیازمند ارائه تجربه‌های عاطفی به بیمار است و روانکاو باید آمادگی داشته باشد تا برای فهمیدن بیمار در سطح حسی-بدنی، خود (ایگو) را کنار بگذارد. با این حال، تحلیل ممکن است آسیب‌رسان نیز باشد. ممکن است نتایج سمی برای هر دو، بیمار و روانکاو به همراه داشته باشد. پژوهش‌هایی لازم است تا راه‌هایی که به رشد بیماران کمک می‌کنند و از نتایج نامطلوب مانند بروز مشکلات جسمانی جلوگیری می‌کنند، مشخص شود.
وقتی افراد به دفتر ما مراجعه می‌کنند معمولاً به دنبال رهایی از علائم یا پاسخ به مشکلات خود هستند. ما دلیل مراجعه‌شان، نوع کمکی که می‌خواهند و انتظاراتشان از درمان را می‌پرسیم. تحلیل با این توضیح به بیمار شروع می‌شود که باید او را بشناسیم و طی هشت هفته اول جلسات تحلیلی تعیین کنیم که آیا می‌توانیم به او کمک کنیم یا خیر. این فرصت را به بیمار نیز می‌دهد تا بفهمد ما می‌توانیم کمک کنیم یا نه. اگر پس از هشت هفته بیمار تصمیم به ادامه درمان گرفت، مگر آنکه خلاف آن گفته شود، فرض می‌کنیم که ما نیز می‌توانیم به او کمک کنیم.
پرسیدن از بیمار درباره اهدافش در تحلیل، راهی برای فهمیدن خواسته‌های اوست. وقتی بیمار اهدافش را نمی‌داند، کمک می‌کنیم صحبت کند تا بتواند اهدافش را به شکلی روشن و واضح بیان کند. این ممکن است نیازمند چند جلسه باشد.
در طول تحلیل، بیمار ممکن است اهداف جدیدی تعیین کند یا اهداف قبلی را بازفرمول‌بندی کند. روانکاوان مدرن معتقدند وظیفه آنها تأثیرگذاری مستقیم بر افکار، احساسات یا خواسته‌های بیمار نیست، بلکه کمک به بیان کامل افکار، احساسات و خواسته‌ها به زبان خود بیمار است.
حق روانکاو برای مرخص کردن بیمار در مواجهه با مقاومت شدید
شرایط تحلیلی ممکن است مقاومت شدیدی در بیمار ایجاد کند حتی زمانی که موافقت به شروع تحلیل شده است و اغلب بیمار را قانع می‌کند بلافاصله درمان را ترک کند. وقتی تحلیل آغاز می‌شود، بیماران معمولاً مقاومت می‌کنند که به سمت اهداف سازنده حرکت کنند.
اگر مقاومت‌ها بسیار مخرب باشند و روانکاو نخواهد با آنها برخورد کند، حق دارد هر زمان بیمار را مرخص کند یا به روانکاو دیگری ارجاع دهد. در مورد بیمارانی که سابقه خشونت دارند و خطر بروز مجدد خشونت در رابطه تحلیلی وجود دارد، روانکاو حق دارد با آنها کار نکند. اگر روانکاو نخواهد ریسک خشونت در درمان را بپذیرد، می‌تواند بیمار را مرخص کند.
اگر روانکاو اعتقاد دارد به دلیل طبع و شخصیت خود و عدم مواجهه با مقاومت‌های متقابل ناخودآگاه، می‌تواند با چنین بیمارانی کار کند، نیازی به مرخص کردن آنها ندارد، اما باید مراقب باشد و در این موارد یا موارد مشابه شدید از همکاران با تجربه یا سوپروایزر مشورت کند تا خود و بیمار در معرض خطر قرار نگیرند. و حتی اگر روانکاو کنترل کامل درمان را نداشته باشد ممکن است به جان یا سلامت خود و بیمار آسیب بزند.
مقاومت اصلی که در آغاز تحلیل باید حل شود این است که آیا بیمار حاضر است به سمت اهداف سازنده حرکت کند یا خیر؟ وقتی این امکان وجود نداشته باشد، تحلیل محکوم به شکست است مگر اینکه بیمار و روانکاو بالاخره به اهداف مشترک برسند. بنابراین تحلیل تا زمانی ادامه دارد که بیمار با هدف فوری روانکاو یعنی شناختن او از طریق کمک به بیان همه چیز، همراهی کند؛ اگر در هر زمانی بیمار این اطمینان را در تحلیلگر ایجاد کند که او [بیمار] مایل به همکاری با تحلیلگر برای رسیدن به اهداف سازنده و تأییدکننده زندگی نیست، تحلیلگر حق دارد او را مرخص کند.
تکنیک‌های روانکاوی مدرن برای مقاومت
روانکاوی مدرن رویکردهای متنوعی برای مواجهه با مقاومت بیماران در مسیر دستیابی به اهداف تحلیل ارائه می‌دهد. در روانکاوی کلاسیک — که گاه از آن با عنوان «تحلیل مقاومت» یاد می‌شود — تکنیک اصلی برای غلبه بر مقاومت، تفسیر است.
در این دیدگاه، درمانگر به‌عنوان واسطه عمل می‌کرد و بیمار را به آگاهی شناختی از انگیزه‌های ناخودآگاهش می‌رساند؛ او این فرآیند را با تفسیرهای خود و بازتاب واکنش‌های بیمار هدایت می‌کرد. با این حال، روانکاوی مدرن مسیر متفاوتی را در پیش گرفته و محوریت درمان را به خود بیمار سپرده است.
روانکاوی مدرن درمان را حول محور سخن گفتن بیمار و دستیابی او به خودشناسی می‌چرخاند، نه آشکارسازی تحلیلگر. تحلیلگر انتظار دارد بیمار آزادانه، صادقانه و معنا‌دار درباره‌ی زندگی خود صحبت کند. اما چون بیماران به ندرت قادر به بیان کامل تجربیات خود هستند، تحلیلگر فعالانه به آنها کمک می‌کند تا افکار و احساساتشان را بیان کنند و این یاری به محور اصلی تحلیل تبدیل می‌شود.
در این فرآیند، تحلیلگر با برانگیختگی‌های عاطفی و شناختی ناشی از رفتارهای کلامی و غیرکلامی بیمار روبه‌رو می‌شود. او همزمان بیمار را مطالعه می‌کند و به واکنش‌های خود تأمل می‌کند؛ این فرآیند دوسویه می‌تواند بینشی تازه درباره‌ی جنبه‌ای از روان بیمار ارائه دهد که در لحظه تحلیل فعال است. بسته به موقعیت، تحلیلگر یا سکوت می‌کند و منتظر تماس بیمار می‌ماند، یا همان لحظه مداخله‌ای سنجیده انجام می‌دهد و برداشت خود از پویایی‌های بیمار را به کار می‌گیرد.
تحلیلگران مدرن دریافته‌اند که انواع خاصی از مقاومت‌ها، مانند آنهایی که منشأ مادرزادی یا ژنتیکی دارند یا ناشی از آسیب‌هایی هستند که در طول بلوغ فرد از زمان لقاح تا مراحل پیش کلامی زندگی تجربه می‌شوند، به تکنیک‌های کلاسیک طراحی‌شده برای هشیار کردن ناخودآگاه یا «رفع فراموشی» پاسخ نمی‌دهند، بلکه مداخلات متفاوتی را می‌طلبند.
روش تحلیلی مدرن برای تفسیر انگیزه‌های ناخودآگاه، بیش از هر چیز، برای کمک به بیمار در دستیابی به درک عاطفی از پویایی‌های خود در نظر گرفته شده است. یک بیمار این فرآیند را با این عبارات تعریف کرد: «فهمیدن آن در ذهنم به من کمکی نمی‌کند. باید آن را در درونم احساس کنم.»
مقاومت‌های پیش‌کلامی در روانکاوی مدرن با تکنیک‌های مختلفی حل می‌شوند که ویژگی اصلی آنها فراهم کردن تجربه عاطفی برای بیمار است. این تکنیک‌ها از اواخر دهه ۴۰ میلادی به بعد در نوشته‌های این نویسنده و دیگر روانکاوان مدرن مستند شده‌اند و بر پایه نظریه‌ای عملی برای درمان شخصیت‌های پیش‌اودیپال شکل گرفته‌اند.
این تکنیک‌ها شامل عملکرد تماس، پرسش‌های مبتنی بر ابژه، ارتباطات عاطفی، بازتاب‌های روانی همچون هم‌پوشانی و آینه‌سازی، تعبیرهای رشدی، مواجهه‌های هیجانی و واکنش‌های شبه‌سمی‌اند. عوامل گوناگون و درهم‌تنیده‌ای تعیین می‌کنند که چه زمان و به چه شیوه‌ای باید از هر یک از این تکنیک‌ها بهره گرفت؛ از جمله مرحله‌ی درمان، میزان پسرفت، ماهیت وضعیت انتقال و انتقال متقابل، نوع مقاومت موجود و میزان استحکام ایگو.
اثربخشی این تکنیک‌ها به استفاده‌ی سنجیده و دقیق از آنها بستگی دارد—چیزی که تنها از طریق تجربه‌ی فراوان تحت نظارت آموخته می‌شود—و در نهایت به استعداد درمانگر وابسته خواهد بود.
تحلیل روانکاوی بیمارانی که مشکلاتشان از نقص‌های مادرزادی یا شکست‌های تجربیات بدوی ناشی می‌شود، چالشی بزرگ است چون نیازمند مداخلات خاصی است که به عمیق‌ترین لایه‌های حافظه ناخودآگاه بیمار برسد؛ حافظه‌ای که قابل بازیابی و بیان در زبان گفتاری نیست. این خاطرات در بدن، خلق‌وخوی خاص، رفتارها، رویاها، خیال‌ها یا فرافکنیهایی با کیفیت تقریبا توهمی نهفته‌اند.
اینها باعث واکنش‌های مختلف متقابل در روانکاو می‌شوند که ممکن است تجربه‌های نامفهوم بیمار را بازتولید کند و واکنش‌هایی به روانکاو بدهد که قبلاً هرگز تجربه نکرده بود. از آنجایی که تجربه بدوی بیمار فرار است و گاهی حالت سورئال دارد، روانکاو باید آمادگی داشته باشد ایگو خود را به طور موقت کنار بگذارد تا بیمار را صرفا در سطح حسی-بدنی درک کند.
مداخلات شهودی و اثرگذار
برخی از این پدیده‌ها در نمونه‌هایی که در ادامه می‌آیند، آشکار می‌شوند؛ مواردی که در آنها، پاسخ‌های روانکاو به اثرات درمانیِ پیش‌بینی‌ناپذیری منجر شده‌اند. این نمونه‌ها لحظات اوج تحلیل‌اند؛ موقعیت‌هایی نادر که در آنها روانکاو، به‌واسطه‌ی شناخت عمیق و طولانی‌مدت از بیمار، به سطحی خاص از هم‌نوازی روانی با او دست یافته است.
اگرچه چنین رویدادهای دراماتیکی گاه ممکن است خودبه‌خود و در مراحل آغازین درمان روی دهند—به‌ویژه نزد تحلیلگران باتجربه—اما در بیشتر موارد، این لحظات نتیجه‌ی فرایندی طولانی از کار تحلیلیِ پی‌گیرانه‌اند.
مورد نخست مربوط به مردی است که پس از چند سال روانکاوی، در جلسه‌ای همزمان با روز تولدش، از دردهای شدید شکمی شکایت داشت. در همان لحظه، این اندیشه در ذهنم شکل گرفت که شاید میان این دردها و دردهایی که مادرش هنگام زایمان او تجربه کرده بود، پیوندی وجود دارد. از آن‌جا که این اتفاق درست در سالروز تولدش رخ می‌داد، از او پرسیدم: «آیا این همان دردهایی است که مادرت هنگام تولدت داشت؟» هنوز جمله‌ام تمام نشده بود که بیمار گفت دردهایش ناپدید شده‌اند.
همه چیزی که لازم بود، پرسشی بود که بر اساس یک حس شهودی و دانش من از بیمار مطرح شد و باعث تحریک تداعی شد که در ذهنم آمد. به عبارت دیگر، یک القای احساسی همراه با ترکیبی از عناصر مختلف الهام‌بخش مداخله من بود.
مورد دوم مربوط به زنی است که به خاطر زندگی بسیار غیر متعارف و انجام انواع رفتارهای نادرست به روانکاوی مراجعه کرده بود: دزدی می‌کرد، دروغ می‌گفت، به مردم خیانت می‌کرد و به طور کلی به همه شکل‌های ممکن بدرفتاری داشت.او گفت که می‌خواهد درست رفتار کند و از من خواست که برای رفتار غیرعادی‌اش درمانش کنم. مثل مردی که بالاتر ذکر شد، او نیز چندین سال در روانکاوی بود و جلسه‌ای که به مناسبت تولدش برگزار شد، به او اختصاص داشت.
اولین جمله‌اش این بود: «می‌دانی، من شوکه شده‌ام! امروز تولدم است و وقتی به سنم فکر کردم و زمان ازدواج مادرم و پدرم را مرور کردم، فهمیدم که من چند ماه قبل از ازدواج واقعی والدینم به دنیا آمده‌ام!» این اولین بار در زندگی‌اش بود که این حقایق را کنار هم گذاشته و آنچه قبل از تولدش رخ داده بود را برای من تعریف کرد.
در دوران و جامعه‌ای که او از آن می‌آمد، بارداری‌اش بسیار نامتعارف بود — بارداری نامشروع. از او پرسیدم: «می‌خواهم بدانم آیا همین است که باعث می‌شود تو همیشه آن همه کارهای خلاف قاعده انجام دهی؟» از همان لحظه، تمام رفتارهای غیرعادی او متوقف شد. به نظر می‌رسد که دانش ناخودآگاه درباره بارداری «نامشروع» او به طور بیش از حد تعیین‌کننده‌ای بر شکل‌گیری شخصیت و انتخاب سبک زندگی‌اش تأثیر گذاشته بود.
مورد سوم به زنی مربوط می‌شود که به دلیل حملات شدید صرع به من مراجعه کرد. آزمایش‌ها، الگوهای غیرطبیعی امواج مغزی او را نشان دادند و تشخیص بیماری‌اش را تأیید کردند. از آن‌جا که همکارانم به علاقه‌ام در حوزه‌ی طب روان‌تنی آگاه بودند، او را برای درمان به من ارجاع دادند.
پس از چند سال همکاری، او در یکی از جلسات گزارش داد که همان صبح دچار حمله‌ی صرع شده است. پرسیدم: «چطور اتفاق افتاد؟» او توضیح داد که شب قبل ماجرایی رخ داده بود که در واقع تکرار الگوی همیشگی چند سال گذشته‌اش بود. او پس از یک روز طولانی و خسته‌کننده از سر کار به خانه بازگشته و تنها می‌خواست بخوابد، اما شوهرش که در خانه کار می‌کرد، در پایان روز سرحال بود و میل جنسی داشت، نه خواب.
بنابراین، آنها به این ترتیب توافق کرده بودند که او اجازه دهد شوهرش در حالی که او خواب است، رابطه جنسی برقرار کند. او اضافه کرد که از این مسئله ناراضی نبود. اما در صبح پس از همان رابطه در حال خواب، حمله صرع برایش اتفاق افتاد.
در همان لحظه‌ای که این داستان را شنیدم، یک بینش تقریباً آنی به دست آوردم. به بیمار گفتم: «ممکن است حمله صرع تو معادل ارگاسمِ تجربه‌نشده‌ات در حالی که خواب بودی باشد؟» وقتی این موضوع را درک کرد و با هم درباره‌اش صحبت کردیم، تصمیم گرفت دیگر هنگام خواب با شوهرش رابطه جنسی نداشته باشد. او می‌خواست بیدار باشد، از رابطه جنسی لذت ببرد و ارگاسم را تجربه کند. وقتی این کار را به طور مکرر انجام داد، صرع از بین رفت و الگوهای مغزی‌اش به حالت طبیعی برگشت.
در هر سه مورد، وجه مشترک مداخله در نحوهی به‌کارگیری انتقال متقابل از سوی روانکاو نهفته بود. روانکاو با تکیه بر احساسات، افکار، خیال‌پردازی‌ها، و دانشی که آگاهانه یا ناخودآگاه درباره‌ی بیمار داشت، در لحظه‌ای خاص و حساس، خود را با ناخودآگاه بیمار هم‌نوا کرد.
در هر نمونه، مداخله به‌صورت طرح یک فرضیه ظاهر شد؛ فرضیه‌ای که در قالب سؤالی ساده و جست‌وجوگرانه بیان شد — نه تفسیر مستقیم. بیمار می‌توانست آزادانه پاسخ مثبت یا منفی بدهد، و همین پاسخ، تجربه‌ی روانکاو از او را غنی‌تر می‌کرد.
بخش عمده‌ی کار روانکاوی، بر پرسش‌های پی‌درپی استوار است؛ پرسش‌هایی که همچون سایه‌ای هوشیار، مسیر ناخودآگاه بیمار را دنبال می‌کنند تا لایه‌لایه‌ی پنهان روان آشکار شود. در نهایت، بیمار در بازتاب صدای خود، با حقیقتی از خویشتن روبه‌رو می‌شود.
اهداف روانکاوی مدرن
روانکاو مدرن سعی می‌کند به بیمار کمک کند تا مقاومت‌هایی را پشت سر بگذارد که مانع طی کردن مسیر طولانی و سالم در مواجهه با نوسانات زندگی می‌شوند. اگر بیمار این مقاومت‌ها را حل نکند، ممکن است با تعارضات روان‌نژندی، روان‌پریشی، بیماری جسمی یا حتی خطر مرگ مواجه شود. با این حال، یک مشکل جدی وجود دارد: آیا روانکاو ممکن است در فرآیند کمک به بیمار، به او آسیب برساند؟ آیا وقتی بیمار مقاومت‌ها را پشت سر می‌گذارد، ممکن است بیماری‌های دیگری در او شکل بگیرد که در نهایت هدف روانکاوی را ناکام بگذارند؟
نقاط کور تحلیلگر و پیامدهای آن
گوینگر (1995) معتقد است که تحلیلگر گاهی نسبت به بروزهای کودکانه یا نارسیسیستیِ غرایز در بیمارانش دچار «نقاط کور» می‌شود. این ناآگاهی ممکن است از سرکوب چنین محتواهایی پس از پایان تحلیل شخصی خودش ناشی شود، یا به دلیل باقی‌ماندن بخش‌هایی حل‌نشده از تجربه‌ی کودکانه‌اش باشد.
او تأکید می‌کند که این انسدادهای درونی در خودِ تحلیلگر می‌توانند پیامدهای آسیب‌زا داشته باشند. یکی از این پیامدها، به‌گفته‌ی او، «جسمانی‌سازی» (سوماتیزاسیون) است. بر این اساس می‌توان گفت: اگر تحلیلگر در مواجهه با تجربیات اولیه‌ی خود دچار انسداد باشد، توانایی رفع مقاومت‌هایی را از دست می‌دهد که برای پیشگیری از پیامدهای نامطلوب ـ از جمله بروز واکنش‌های روان‌تنی ـ ضروری‌اند.
این موضوع به پژوهش‌های گسترده نیاز دارد. چگونه می‌توان مقاومت‌ها را به‌گونه‌ای حل کرد که موجب رشد بیمار شود، بی‌آن‌که به بیماری جسمی یا روان‌تنی بینجامد؟ آیا در برخی شرایط، حل مقاومت‌ها می‌تواند پیامدهای ناخواسته ایجاد کند؟ چگونه می‌توان از اثرات زیان‌بار، مانند بروز اختلالات روان‌تنی، پیشگیری کرد؟ و در نهایت، تحت چه شرایطی ممکن است حل مقاومت‌ها به رشدهایی منجر شود که همزمان در بدن به شکل بیماری غیرقابل بازگشت ظاهر می‌شوند؟
بین درمان و آسیب؛ خط باریک مداخله
گاهی بیماران گزارش داده‌اند که از رابطه تحلیلی نتایج منفی داشته‌اند؛ آیا این حقیقت دارد یا تخیل است؟ چگونه می‌توان مطمئن بود که مداخلات روانکاوی مدرن عواقب زیان‌باری ندارند؟
این پرسش‌ها افق گسترده‌ای برای پژوهش می‌گشایند. آیا لازم است همواره نوع مداخله، شیوه‌ی ارتباط و رفتار خود با بیمار را با دقت بررسی کنیم؟ در پزشکی، هرگونه انحراف از رویه‌ی استاندارد می‌تواند منجر به شکایت‌های قصور شود. آیا ممکن است روزی دریابیم که مداخلات روان‌کاوانه، هنگامی که کارکرد درمانی ندارند، در واقع نوعی قصور حرفه‌ای محسوب می‌شوند؟
برخی بیماران گزارش داده‌اند که با وجود هشدارهای درمانگر، رفتارهای خودتخریبی مانند سیگار کشیدن، نوشیدن الکل یا پرخوری را ادامه داده‌اند. همچنین در مواردی، بیماران دچار حملات قلبی، رشد تومورهای سرطانی یا عفونت‌های سینوسی، تنفسی و پوستی شده‌اند. با این حال، در برخی روابط تحلیلی، درمانگران توانسته‌اند از بروز بیماری‌های جسمی و روانی پیشگیری کنند؛ اما روانکاوان کمتر به مواردی اشاره کرده‌اند که رابطه‌ی تحلیلی خود به بروز بیماری انجامیده است.
یکی از متخصصان، مورد زنی را گزارش کرد که برای درمان اختلال پوستی شدید خود به او مراجعه کرده بود. این زن پیش‌تر چند سال تحت درمان روان‌پزشکی تحلیلی قرار داشت و در پایان درمان، بهبود نسبی و مشروطی یافته بود.
با این حال، مشکل تازه‌ای آشکار شد. زن توضیح داد که وقتی روان‌پزشک–تحلیلگرش شروع به تجویز داروی روان‌گردان با دوزهای افزاینده کرد، به‌شدت ناراحت شد. مصرف دارو او را افسرده کرد و توانایی‌اش برای کار کردن را از بین برد. اما این تنها بخشی از ماجرا بود. پزشک او را در آغاز درمان متقاعد کرده بود که تماس بدنی ملایمی با او برقرار کند؛ رفتاری که سرانجام به رابطه‌ی جنسی دهانی انجامید. پزشک ادعا می‌کرد این تماس بخشی ضروری از روند درمان است.
وقتی بیمار نسبت به این رفتار دچار تردید شد، پزشک مجدداً دارو تجویز کرد. او در نهایت تصمیم گرفت مصرف دارو و ادامه‌ی درمان را متوقف کند. پس از این تصمیم، خود را در وضعیت بغرنجی یافت: با توقف رابطه‌ی جنسی، علائم پوستی‌اش دوباره بازگشت. او از اینکه واقعیت درمان را از شوهرش ــ مردی که مدعی بود دوستش دارد ــ پنهان کرده بود، احساس گناه می‌کرد. با این حال، نمی‌توانست وارد درمان جدیدی شود یا به آن پایبند بماند، زیرا تحلیلگر جدیدش صراحتاً اعلام کرده بود که در درمان او هیچ‌گونه ارضای جنسی در کار نخواهد بود؛ چیزی که بیمار باور داشت تنها راه رهایی‌اش از علائم جسمی است.
این نمونه‌ای افراطی از مداخله‌ای است که شاید بهبود ظاهری ایجاد کرده، اما در اصل تجاوزی آشکار به مرزهای درمانی بوده است. در اینجا ضرورتی ندارد بدانیم آیا تحلیلگر بیمار را اغوا کرده یا خود فریب اغوای او را خورده است. نکته‌ی اصلی این است که تحلیلگران باید همچون بیماران خود، از ناخودآگاهشان آگاهی داشته باشند تا بتوانند رفتارشان را تنظیم کنند و اطمینان یابند که هر مداخله‌ای صرفاً در خدمت درمان است، نه در خدمت میل شخصی.
آیا تحلیلگر می‌توانست با استفاده از کلمات، راهی برای درمان مشکل پوستی این زن پیدا کند؟
بیماری که سال‌ها روانکاوی را تجربه کرده بود، برای مشاوره درباره‌ی نگرانی‌هایش نسبت به درمان مراجعه کرد. او اعتراف کرد که روان‌کاوش توانسته بود در حل مشکل اولیه‌اش ـ کنترل خشم نسبت به همسر و فرزندان ـ به او کمک کند.
درمان از این نظر موفق بود که بیمار توانست با یادگیری خویشتن‌داری و رفتار مناسب، روابط خانوادگی‌اش را بهبود بخشد. او از روان‌کاوش احساس رضایت و قدردانی داشت.
اما مشکل تازه‌ای پدید آمد: بیماری جسمی‌ای که کم‌کم جان او را تهدید می‌کرد.
در این مرحله پرسش اصلی مطرح شد: آیا پیشرفت روانی او به بهای فرسودگی و آسیب جسمی تمام شده است؟
بررسی‌های بعدی نشان داد که بیمار احساس نمی‌کرد تحلیلگرش او را واقعاً درک می‌کند یا از او حمایت عاطفی دارد. تحلیلگر به شکایاتش گوش نمی‌داد و نمی‌توانست انتقاد یا خشم او را تحمل کند.
به نظر می‌رسید مقاومت بیمار به‌جای آنکه تحلیل شود، سرکوب شده است. در نتیجه، مشکل خشم به شکلی سطحی و انضباطی حل شد، نه به‌صورت درمانی.
در پایان، به بیمار پیشنهاد شد به درمان بازگردد و با بینشی که از گفت‌وگوهای اخیر به‌دست آورده بود، رابطه‌اش با تحلیلگر را بازسازی کند. او می‌توانست به تحلیلگرش کمک کند تا این بار، تحلیل‌گری مؤثرتر برای او باشد.
زمانی که خشم، زندگی را نگه می‌دارد/نگاهی به پیچیدگی مداخلات تحلیلی در روانکاوی مدرن
سال‌ها پیش با نوع متفاوتی از معضل روبه‌رو شدم. بیماری که سرطان پستان همراه با متاستاز داشت، از سوی انکولوژیستش خبر یافت که تنها شش ماه دیگر زنده خواهد بود. با این حال، پس از سه سال روانکاوی با من، او همچنان زنده و سالم بود. وقتی به پزشکش گفت: «من هنوز از سرطان نمرده‌ام و حالم خوب است»، انکولوژیست پاسخی نداشت و اظهار کرد که برای این وضعیت هیچ توضیح علمی ندارد.
درمان او تنها شامل جلسات روزانه‌ای بود که در آن با خشم شدید و بی‌وقفه به من حمله می‌کرد؛ خشمی بی‌امان و تکرارشونده. هرچند او در این روند، ظاهراً پیشرفت می‌کرد یا دست‌کم مرگش را به تأخیر می‌انداخت، اما زندگی خانوادگی‌اش فرو می‌پاشید. همسرش نزد من آمد و گفت دیگر نمی‌تواند او را تحمل کند. زن از شوهر و فرزندانش خشمگین بود و مرد تصمیم به طلاق گرفته بود.
وضعیت بحرانی جدی پدید آورد؛ زیرا بیمار در آستانه از دست دادن منبع اصلی حمایت عاطفی خود، یعنی خانواده‌اش، قرار داشت. برای جلوگیری از این فقدان، تلاش کردم فضای درمان را آرام‌تر و تسکین‌دهنده‌تر کنم. چند ماه بعد، او درگذشت.
تجربه‌ی من با بیماران دیگر نیز همین الگو را نشان می‌دهد: ابراز خشم، گویی مرگ ناشی از سرطان را به تأخیر می‌اندازد، اما زمانی که بیماران خشم خود را فرو می‌گذارند، مرگ به‌سرعت فرا می‌رسد. در چنین مواردی، به نظر می‌رسد حضور گرم، ملایم و آرام تحلیلگر، به شکلی پارادوکسیکال، اثری سمی پیدا می‌کند.
اگر بتوانیم تشخیص دهیم کدام مداخلات درمانی و کدام مداخلات سمی‌اند، می‌توانیم آگاهانه از مداخلات سمی پرهیز کنیم (هایدن، ۱۹۸۳).
بنابراین، نیاز فوری به پژوهش درباره‌ی سمیت مداخلات روان‌شناختی وجود دارد. وقتی بدانیم چگونه از مداخلات سمی اجتناب کنیم، می‌توانیم همهی مداخلات را در جهت کمک به رشد و پیشرفت بیمار هدایت کنیم.
علم مداخلات درمانی، به‌ویژه آن دسته که برای حل مقاومت‌های درونی طراحی می‌شوند، هنوز در مرحله‌ی آغازین است. روانکاوی مدرن در خط مقدم پژوهش درباره‌ی مداخلات عاطفی و میزان اثربخشی آنها قرار دارد. این حوزه باید مجموعه‌ای از مطالعات موردی فراهم کند تا نشان دهد هر نوع مداخله بر چه پویایی‌هایی اثر می‌گذارد. چنین مجموعه‌ای می‌تواند پایه‌ی علمی برای تدوین و تکرار مداخلات درمانی فراهم سازد.
در فرایند روانکاوی، گاهی پسرفت (regression) موجب بروز دوباره‌ی نیازهای وابستگی دوران کودکی می‌شود.اگر این نیازها در روند درمان حل نشوند، ممکن است به شکل علائم جسمی ظاهر شوند. در اینجا می‌توان پرسید: تحقق نمادین (symbolic realization) تا چه حد برای حل مقاومت‌هایی که ریشه‌ی ساختاری یا رشدی دارند، ضرورت دارد؟وقتی بیمار بتواند «همه‌چیز را بگوید»، امید داریم که در پایان بتواند با صداقت بگوید: اکنون زندگی‌ای سالم، رضایت‌بخش و شاد دارم.
سخن سردبیر
در دهه‌های اخیر، روانکاوی مسیر تحول شگرفی را طی کرده است. رویکرد کلاسیک درمان را عمدتاً در آگاه کردن بیمار از انگیزه‌های ناخودآگاه می‌دید، اما روانکاوی مدرن محور درمان را بر سخن گفتن بیمار و دستیابی او به خودشناسی قرار داده است. این تحول، نقش فعال تحلیلگر در همراهی بیمار برای بیان کامل تجربیات و احساساتش را برجسته می‌کند.
مقاله حاضر نشان می‌دهد تحلیلگر مدرن چگونه برانگیختگی‌های عاطفی و شناختی ناشی از تعامل با بیمار را مدیریت می‌کند و همزمان فرآیند دوسویه‌ای از مطالعه بیمار و بازتاب واکنش‌های خود را دنبال می‌کند. این نگاه نوین، روش‌های بالینی را غنی‌تر و درک ما از پیچیدگی‌های روان انسان را عمیق‌تر می‌کند.
امید است این مقاله برای روانکاوان، دانشجویان روانکاوی و همه علاقه‌مندان به فرآیند درمان، الهام‌بخش و راهنمای عملی باشد.
.
https://pep-web.org/browse/MPSA/volumes/44?preview=MPSA.044.0148A
[1] Dr. Spotnitz
[2] Guignard
